Waiting List Application – Arpad Aged Care

1
Applicant Information
A jelentkező adatai
2
Details
Adatok
3
Family Details
A család adatai
4
Representative, Power of Attorney details
Képviselő, Meghatalmazott adatai
5
Medical Power of Attorney
Orvosi (egészségügyi) meghatalmazott
6
Financial Information
Pénzügyi információk
7
Disclaimer and Signature
Nyilatkozat és aláírás

Applicant Information | A jelentkező adatai

SurnameVezetéknév

First nameKeresztnév

Date of BirthSzületési dátum

Gender (optional)Neme (opcionális)

Marital StatusCsaládi állapot

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

PhoneTelefonszám

Language | Nyelv

Do you speak English?Beszél angolul?

Yes | Igen

No | Nem

Not well I Nem jól

What is your preferred language?Melyik nyelvet részesíti előnyben?

Religion (optional) / Vallása (opcionális)

Religion (optional)Vallása (opcionális)

Church now attendedTemplom, amit rendszeresen látogat

DenominationFelekezet

Minister / Priest for ContactLelkész / pap kapcsolattartáshoz

Medicare / Pension

Medicare numberMedicare szám

If you are a pensioner, please provide the Pension card numberAmennyiben nyugdíjas kérjük adja meg a Nyugdíjas kártyájának a számát

Do you receive pension?Kap nyugdíjat?

Yes | Igen

No | Nem

If so, what typeMilyen típusú nyugdíjat kap

Exp dateLejárati dátum

Do you have private health insurance?Van egészségügyi magánbiztosítása?

Yes | Igen

No | Nem

Please selectKérjük válasszon

Your occupation before retirementFoglalkozása a nyugdíjazás előtt

Family Details | A család adatai

Name, address, phone number and email address of children or other close relatives Gyermekek vagy közeli hozzátartozók neve, címe, telefonszáma és email címe

NameNév

RelationRokoni Kapcsolat

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

Phone

NameNév

RelationRokoni Kapcsolat

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

Phone

Representative, Power of Attorney details | Képviselő, Meghatalmazott adatai

Do you currently have a person(s) nominated to look after your finances (Enduring Power of Attorney/ Enduring Power of Attorney (financial)?/ Jelenleg van-e olyan személy(ek), aki pénzügyeinek kezelésével van megbízva?(Állandó Meghatalmazott/Állandó Pénzügyi Meghatalmazott)
If so, please provide details below/ Amennyiben igen, kérjük adja meg az adatait

NameNév

RelationRokoni Kapcsolat

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

Phone

NameNév

RelationRokoni Kapcsolat

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

Phone

Medical Power of Attorney, Medical Treatment Decision Maker | Orvosi (egészségügyi) meghatalmazott, Döntéshozó egészségügyi kérdésekben

Do you have a Medical Power of Attorney/ Medical Treatment Decision Maker?/ Van Önnek Orvosi (egészségügyi) meghatalmazottja/ Döntéshozó egészségügyi kérdésekben. If so, please provide details below/Amennyiben igen, kérjük adja meg az adatait

NameNév

RelationRokoni Kapcsolat

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

Phone

NameNév

RelationRokoni Kapcsolat

ApartmentUnit #

Street AddressCím

CityVáros

StateÁllam

PostcodeIrányítószám

Phone

Financial Information | Pénzügyi információk

Do you and/ or your partner own your own home?Van-e Önnek és/vagy házastársának saját ingatlana?

Yes | Igen

No | Nem

If so, please complete detailsAmennyiben igen, kérjük adja meg az adatokat

Estimated market value of your homeAz ingatlan becsült piaci értéke

Your shareTulajdoni hányad

Have you recently completed a 'Residential Aged Care - Calculation of your cost of care' Centrelink form?Kitöltötte a Centrelink Bentlakásos idősgondozás - Az ellátás költségeinek meghatározásaá formanyomtatványt?

Yes | Igen

No | Nem

Please note that we require a copy of the results of Centrelink Assets Assessment before admission to avoid being charged the maximum daily fees. Kérjük vegye figyelembe, hogy az intézménybe való felvétel előtt szükségünk van a Centrelink Vagyonértékelési eredményének másolatára, hogy elkerüljük a maximális napi ellátási díjak felszámítását.

Please advise how soon would you like to move in.Kérjük szíves tájékoztatását, hogy mikor szeretne az intézménybe beköltözni.

Immediately | Azonnal

Preparation time required | Szükséges előkészületek után

I would like to be on the Waiting List, and my family or I will advise when I am ready. | Szeretnék a várólistára felkerülni és a családom vagy jómagam tájékoztatjuk Önöket, amikor készen állok beköltözni

Applicant Information | A jelentkező adatai

Language | Nyelv

Religion (optional) / Vallása (opcionális)

Medicare / Pension

Details of spouse (if applicable) | Házastárs adatai (amennyiben aktuális)

Details of your current accommodation | Jelenlegi lakhatási körülményeinek részletei

What community services do you use now? | Jelenleg milyen szociális szolgáltatásokat használ?

Do you have an Aged Care Assessment (ACAS) or My Support Plan? | Rendelkezik-e a következő dokumentumokkal?

Please tick the areas where you require help now (please select all that applies) | Kérem jelölje meg az alábbiakban mindazokat a területeket, amelyekben jelenleg segítségre szorul.

Family Details | A család adatai

Name, address, phone number and email address of children or other close relatives Gyermekek vagy közeli hozzátartozók neve, címe, telefonszáma és email címe

Representative, Power of Attorney details | Képviselő, Meghatalmazott adatai

Medical Power of Attorney, Medical Treatment Decision Maker | Orvosi (egészségügyi) meghatalmazott, Döntéshozó egészségügyi kérdésekben

Do you have a Medical Power of Attorney/ Medical Treatment Decision Maker?/ Van Önnek Orvosi (egészségügyi) meghatalmazottja/ Döntéshozó egészségügyi kérdésekben. If so, please provide details below/Amennyiben igen, kérjük adja meg az adatait

Financial Information | Pénzügyi információk

Disclaimer and Signature | Nyilatkozat és aláírás

I certify that my answers are true and complete to the best of my knowledge./ Nyilatkozom, hogy az általam megadott információk a legjobb tudásom szerint igazak.